こんにちは。保険代理店サークルの菊地です。
昨年はFPコラムをご覧いただきましてありがとうございました。本年も引き続き生活に役立つコラムを連載してまいりますのでよろしくお願いいたします。
今回取り上げるテーマは傷病手当金です。私事ですが菊地は昨年の12月25日にインフルエンザA型にかかり、せっかくの冬休みが寝正月になってしまいました。冬の季節はインフルエンザなどの感染症リスクが高いため、予期せぬ感染でやむを得ず仕事を長期間休むことになる人も多いのではないでしょうか。
そこで、インフルエンザやガンなど数日～数カ月のお休みが必要な病気にかかった際に知っておきたい傷病手当金について、前編後編の２回に分けて解説します。
傷病手当金は収入をカバーする公的保険
傷病手当金は、病気やケガのために働けず仕事を休んだときに療養期間中の収入をカバーする公的な保障です。インフルエンザや新型コロナなど感染するとお医者さんから自宅待機の指示を受ける病気や、ガンやうつ病などのように治療中は仕事に就くことが難しい病気が主な支給対象です。ケガについても、仕事に就くことが難しい状態であれば支給対象となります。
ただし、病気やケガの原因が業務外の理由であることが支給の条件です。通勤災害や労働災害は労災保険で保障されるからです。
傷病手当金を利用できるのは、勤務先の健康保険（被用者保険）に加入している人（被用者）だけです。被用者の扶養家族である人は傷病手当金を利用できません。加えて、個人事業主やフリーランスの人が加入する国民健康保険は、傷病手当金の制度がないため利用できません。
傷病手当金はいつまで・いくら受け取れる？
受け取れる期間は1年6カ月
傷病手当金を申請できる条件として、待期３日の成立が必要です。ちなみに『待機』ではなく、時期を待つという意味で『待期』と書きます。
傷病手当金は、病気の発症日やケガの受傷日を初日にカウントして連続３日間の待期のあと、４日目以降から支給を受けられます。３日間の待期は免責期間であると言えます。
待期の連続３日間はお休みの日もカウントできます。例えば、土日祝日がお休みの人が金曜日に発症・受傷した場合、金・土・日の３日間で待期が成立します。土日祝日だけでなく、シフト勤務の場合の公休日も待期の連続３日間に含まれます。よって、水曜が公休日の人が水曜に発症・受傷した場合、水・木・金の３日間で待期が成立します。
*出典：協会けんぽ 病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）
傷病手当金は、待期３日が成立した後の4日目以降から最長1年6カ月まで支給されます。ただし、あくまでも労務不能の期間だけが対象です。病気やケガが良くなって働けるようになったらその時点で打ち切られます。
傷病手当金が1年6カ月間受け取れるのは、1つの病気・ケガについてです。例えば、ガンにかかって1年だけ傷病手当金を受け取ったあと、ケガなど全く別の原因で仕事に就けなくなった場合は、改めて待期３日が成立したのちの4日目から1年6カ月まで傷病手当金を受け取れます。
逆に、うつ病などのように同じ病気が再発した場合は、1つの病気と見なされます。よって、休職と復職を繰り返した場合は休職期間のみ通算して1年6カ月まで傷病手当金が支給されます。
*出典：協会けんぽ 病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）
受け取れる傷病手当金の目安
傷病手当金は日額単位で計算されます。受け取れる日額の目安は、月収を30分の1に日割りした金額のさらに3分の2の額です。賞与は傷病手当金の計算に含まれません。
ところで、ここで言う月収とは過去12カ月の標準報酬月額のことを指します。標準報酬月額とは、協会けんぽが公開している都道府県ごとの健康保険・厚生年金保険の保険料額表で確認できます。ご自身の毎月の賃金の額が含まれる報酬月額の行にある月額が、その人の標準報酬月額です。
協会けんぽではなく会社の健康保険組合に入っている人は、標準報酬月額についてはご自身の会社に確認してください。
傷病手当金の申請手続きガイド
傷病手当金は『健康保険傷病手当金支給申請書』に必要事項を記入して支給申請の手続きを行います。
協会けんぽのwebページに健康保険傷病手当金支給申請書のPDFファイルが載っていますので、自分で印刷して使用します。
ここでは協会けんぽの申請書を例に手続き方法をご説明します。会社の健康保険組合の場合は組合ごとにフォームが違いますので、ご自身の会社に確認してください。
- 1ページ目の申請者情報・2ページ目の申請内容は、申請する本人が記入します。
- 3ページ目の事業主証明は事業主が記入する箇所のため、勤務先の事業主や担当者に依頼しましょう。
- 4ページ目は療養担当者の意見書です。病気やケガで受診した医療機関の医師に書いてもらう箇所で、傷病手当金意見書交付料として300円かかります。
*出典：協会けんぽ 健康保険傷病手当金支給申請書 記入の手引き
療養担当者の意見書のもらい方
ところで、4ページ目の療養担当者の意見書はいつ医療機関に依頼すればいいでしょうか？インフルエンザのように1回だけ受診して短期間で治癒するケースと、大ケガのように復職まで長期間かかるケースでは、依頼するタイミングも回数も違います。ここではいくつかのケースを挙げて解説します。
インフルエンザなど、1回～数回の受診で治ったとき
このケースでは、初診時に受付に渡して依頼しておくのが一番早いです。とはいえ、申請書類をいつも手元に用意しておくのは難しいでしょう。意見書の依頼は病気やケガの治癒後でもできますのでご安心ください。治ってから依頼して後日受け取りに行くか、医療機関によっては切手代を負担すれば郵送してもらえます。
大ケガなどで治療が長期間続くとき
労務不能な期間が長いケースでは、生活費のためにも支給申請は毎月行うとよいでしょう。よって、意見書も毎月医療機関に依頼することになります。
注意したいのは、意見書は診察した内容を書いてもらうことで労務不能の証明になるという点です。つまり、意見書をもらうには診察の事実が必要ということです。ですから、休職期間中も月1～2回の定期的な受診は忘れないようにしましょう。
1つの病気やケガで受診した医療機関が2カ所以上あるとき
治療期間中に医療機関を転院したようなケースでは、それぞれの医療機関で意見書を依頼してください。
傷病手当金受給中に他の病気やケガをしたとき
例えば、ガンの治療で休職中にケガをしてしまい、ケガの程度も労務不能なレベルというケースです。傷病手当金は、1つの病気・ケガにつきそれぞれ1年6カ月間ずつ支給申請ができます。本ケースの場合は、ガンとケガそれぞれ健康保険傷病手当金支給申請書を記入し、療養担当者の意見書もそれぞれの医療機関に依頼して支給申請します。
ただし、2つの理由で傷病手当金を申請しても、受け取れる傷病手当金の金額は2倍にはなりません。標準報酬月額を日割りにした額の3分の2が日額の上限です。
傷病手当金の申請期限はいつまで？
傷病手当金の申請期限は2年間です。2年の起算日は『労務不能であった日ごとにその翌日』とされています。例えば、2025年1月15日にインフルエンザにかかって1月20日まで労務不能だったときは、その翌日1月21日から2年後の2027年1月21日が申請期限になります。
傷病手当金を受給中に会社を退職したら？
傷病手当金を受け取っている途中で仕事を辞める場合は、以下の2つの条件を満たしていれば、退職後も続けて傷病手当金を受給できます。
- 退職日までに継続して1年以上の被保険者期間があること
- 退職時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること
2点目の『受ける条件を満たしていること』については注意が必要です。退職のあいさつや手続きなどのために会社に出勤してしまうと休職期間が終わったとみなされてしまいます。よって、傷病手当金もその時点で打ち切りになってしまいます。
傷病手当金ガイド後編について
傷病手当金ガイド前編をご覧いただきありがとうございました。
後編では、手当金や年金など他の公的保障との併用や、傷病手当金の上乗せになる民間保険商品について解説します。
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